MEDICINA-Depressão e mania ( Entendendo o Transtorno Afetivo Bipolar - TAB )

Depressão e mania ( Entendendo o Transtorno Afetivo Bipolar - TAB )


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A depressão e a mania representam os dois pólos opostos das perturbações do humor. As perturbações do humor são doenças psiquiátricas nas quais as alterações emocionais consistem em períodos prolongados de depressão ou de euforia (mania) excessivos. As perturbações do humor são também chamadas perturbações afectivas. Afectivo significa estado emocional expresso através de gestos e de expressões faciais.

A tristeza e o júbilo são uma parte das experiências normais da vida diária e são diferentes da depressão e da mania graves que caracterizam as perturbações do humor. A tristeza é uma resposta natural à perda, à derrota, ao desengano, ao trauma ou à catástrofe. A tristeza pode ser psicologicamente benéfica porque permite a uma pessoa afastar-se de situações ofensivas ou desagradáveis, o que a pode ajudar a recuperar.

A aflição ou o desconsolo é a reacção normal mais habitual perante uma separação ou uma perda, como a morte de um ente querido, o divórcio ou o desengano amoroso. A privação e a perda não costumam provocar depressão persistente e incapacitante, excepto em pessoas predispostas a sofrer perturbações do humor.

O êxito e os sucessos provocam geralmente sentimentos de júbilo. No entanto, o júbilo pode ser, por vezes, uma defesa contra a depressão ou uma negação da dor da perda. As pessoas que estão a morrer têm às vezes períodos de júbilo e de actividade buliçosa e algumas pessoas que sofreram alguma privação ou perda recentes podem inclusive estar exultantes mais do que desconsoladas, como seria normal. Em pessoas predispostas às perturbações do humor, estas reacções podem ser o prelúdio da mania.

Embora 25 % a 30 % das pessoas sofram alguma perturbação excessiva do humor durante a sua vida, só cerca de 10 % têm uma perturbação suficientemente importante para requerer cuidados médicos. Destas, um terço tem depressão de longa duração (crónica) e a maioria dos restantes tem episódios recorrentes de depressão. As depressões crónicas e recorrentes denominam-se unipolares. Cerca de 2 % da população tem uma situação conhecida como doença maníaco-depressiva ou perturbação bipolar, na qual alternam períodos de depressão com outros de mania (ou com períodos de mania menos intensa conhecida como hipomania).



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Depressão

A depressão é um sentimento de tristeza intenso; pode ocorrer depois de uma perda recente ou de outro facto triste, mas é desproporcionado relativamente à magnitude do facto e persiste para além de um período justificado.

Depois da ansiedade, a depressão é a perturbação psiquiátrica mais frequente. Estima-se que cerca de 10 % das pessoas que consultam um médico pensando que têm um problema físico sofrem na realidade de depressão. A depressão começa habitualmente entre os 20 e os 50 anos. Os nascidos nas últimas décadas do século XX parecem ter uma incidência maior de depressão do que as gerações anteriores.

Um episódio de depressão dura habitualmente de 6 a 9 meses, mas em 15 % a 20 % dos doentes dura 2 anos ou mais. Os episódios tendem geralmente a repetir-se várias vezes ao longo da vida.

Causas

As causas da depressão não se conhecem por completo. Existe um número de factores que podem predispor uma pessoa a sofrer de depressão mais do que outra, como a predisposição familiar (factores hereditários), os efeitos secundários de alguns tratamentos, uma personalidade introvertida e acontecimentos emocionalmente desagradáveis, particularmente os que implicam uma perda. A depressão pode também surgir ou piorar sem qualquer acontecimento vital stressante.

As mulheres são mais propensas do que os homens a sofrer de depressão, embora as razões não estejam completamente claras. Os estudos psicológicos demonstram que as mulheres tendem a responder à adversidade fechando-se em si próprias e autoculpando-se. Pelo contrário, os homens tendem a negar a adversidade e a dedicar-se em pleno a diversas actividades. Quanto aos factores biológicos, os mais responsáveis são os hormonais. As alterações nos valores hormonais, que podem provocar mudanças de humor exactamente antes da menstruação (tensão pré-menstrual) e depois do parto (depressão pós-parto), podem ter algum papel nas mulheres. Nas que sofreram depressões, podem ocorrer mudanças hormonais semelhantes depois do uso de anticoncepcionais orais. A função tiróidea anormal, que é bastante frequente nas mulheres, pode constituir outro factor.

A depressão que se produz depois de uma experiência traumática, como a morte de um ente querido, chama-se depressão reactiva. Algumas pessoas podem deprimir-se de modo temporário como reacção a certos períodos de férias (férias tristes) ou aniversários com certo significado, como o aniversário da morte de um ente querido. A depressão sem precipitantes aparentes conhece-se como depressão endógena. Estas distinções, no entanto, não são muito importantes, dado que os efeitos e o tratamento das depressões são semelhantes.

A depressão pode também acontecer com um certo número de doenças ou de perturbações físicas. As perturbações físicas podem causar uma depressão directamente (como quando uma doença tiróidea afecta os valores hormonais, o que pode induzir depressão) ou indirectamente (como quando a artrite reumatóide causa dor e incapacidade, o que pode conduzir à depressão). Muitas vezes, a depressão em consequência de uma perturbação física tem causas directas e indirectas. Por exemplo, a SIDA pode, directamente, causar depressão se o vírus da imunodeficiência humana (VIH), que a provoca, danificar o cérebro; a SIDA pode causar depressão de forma indirecta quando tem um impacte global negativo na vida da pessoa.

Vários fármacos, sobretudo os utilizados para tratar a hipertensão arterial, podem causar depressão. Por razões desconhecidas, os corticosteróides causam muitas vezes depressão quando são produzidos em grandes quantidades no contexto de uma doença, como na síndroma de Cushing, mas tendem a causar euforia quando se administram como tratamento.

Existe um número de situações em psiquiatria que podem predispor para a depressão, como certas perturbações por ansiedade, o alcoolismo e a dependência de outras substâncias, a esquizofrenia e a fase precoce da demência.

Sintomas

Os sintomas desenvolvem-se, habitualmente, de forma gradual ao longo de dias ou de semanas. Uma pessoa que está a entrar numa depressão pode aparecer lenta e triste ou irritável e ansiosa. Uma pessoa que tende a concentrar-se em si mesma, a falar pouco, a deixar de comer e a dormir pouco está a sofrer uma depressão vegetativa. Uma pessoa que está muito inquieta, retorcendo as mãos e falando continuamente está a experimentar o que se conhece como depressão agitada.

Muitas pessoas com depressão não podem exprimir normalmente as suas emoções (como a aflição, a alegria e o prazer); em casos extremos, o mundo aparece diante delas como descolorido, sem vida e morto. O pensamento, a comunicação e outras actividades de tipo geral podem tornar-se mais lentos, até cessarem todas as actividades voluntárias. As pessoas deprimidas podem estar preocupadas por pensamentos profundos de culpabilidade e ideias auto-ofensivas e podem não ser capazes de se concentrarem adequadamente. Estas pessoas estão muitas vezes indecisas e fechadas em si próprias, têm uma sensação progressiva de desamparo e falta de esperança e pensam na morte e no suicídio.

Geralmente, os depressivos têm dificuldade em conciliar o sono e acordam repetidamente, sobretudo cedo pela manhã. É habitual uma perda de desejo sexual ou do prazer em geral. A alimentação escassa e a perda de peso conduzem, por vezes, à emaciação, e nas mulheres a menstruação pode ser interrompida. No entanto, o excesso alimentar e o aumento de peso são frequentes nas depressões ligeiras.

Em cerca de 20 % dos depressivos, os sintomas são ligeiros, mas a doença dura anos, muitas vezes décadas. Esta variante distímica da depressão começa, frequentemente, cedo na vida e está associada a alterações características da personalidade. As pessoas nesta situação são melancólicas, pessimistas, não têm sentido de humor ou são incapazes de se divertir, são passivas e apáticas, introvertidas, cépticas, hipercríticas ou com queixas constantes, autocríticas e cheias de auto-repreensões. Preocupam-se com a falta de adaptação, o fracasso e os acontecimentos negativos ao ponto de chegarem ao desfrute mórbido dos seus próprios fracassos.

Algumas pessoas depressivas queixam-se de ter uma doença orgânica, com diversas queixas e dores, ou receio de sofrerem desgraças ou de se tornarem loucas. Outras pensam que têm doenças incuráveis ou vergonhosas, como o cancro ou as doenças de transmissão sexual ou a SIDA e que estão a infectar outras pessoas.

Cerca de 15 % das pessoas deprimidas, mais comummente aquelas com depressão grave, têm delírios (crenças falsas) ou alucinações, vendo e ouvindo coisas que não existem. Podem acreditar que cometeram pecados imperdoáveis ou crimes ou podem ouvir vozes que os acusam de vários delitos ou que os condenam à morte. Em casos raros, imaginam que vêem caixões ou familiares falecidos. Os sentimentos de insegurança e de fraca auto-estima podem conduzir as pessoas intensamente deprimidas a acreditar que são observadas e perseguidas. Estas depressões com delírios denominam-se depressões psicóticas.
A depressão grave é relativamente rara nas crianças, mas é frequente nos adolescentes. Apesar disso, um certo grau de depressão pode tornar-se num problema nas crianças em idade escolar.

A depressão nas crianças e adolescentes pode derivar de episódios ou problemas como os seguintes:

Morte de um familiar.
A mudança de um amigo.
Dificuldade na adaptação escolar.
Dificuldade para fazer amigos.
Abuso de medicamentos ou de álcool.
Contudo, algumas crianças deprimem-se sem ter passado por experiências demasiado tristes. Em geral, os membros da família sofreram de depressão e diversos estudos constataram que esta tende a ocorrer em vários membros de uma mesma família.

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas de depressão nas crianças relacionam-se com os sentimentos de tristeza incontrolável e de inutilidade. Tal como os adultos, as crianças depressivas podem ter pensamentos suicidas. O médico habitualmente pode diagnosticar a depressão a partir dos sintomas. Contudo, a depressão por vezes encontra-se mascarada por sintomas aparentemente contraditórios, como a hiperactividade e um comportamento anti-social agressivo.

Tratamento

O médico tenta averiguar se as tensões familiares ou sociais podem ter precipitado a depressão e também indaga se a causa pode ser uma perturbação orgânica.

O médico pode receitar antidepressivos, que actuam corrigindo as irregularidades químicas do cérebro. Contudo, realizaram-se poucos estudos para provar a eficácia dos antidepressivos nas crianças. Os medicamentos indicados com mais frequência são os inibidores selectivos de serotina, como a fluoxetina, a sertralina e a paroxetina. Outro grupo de antidepressivos são tricíclicos, como a imipramina, que têm efeitos adversos significativos e, portanto, devem ser usados com extrema precaução nas crianças. Para encontrar a dose óptima de um medicamento antidepressivo, o médico deve estar atento para detectar qualquer melhoria na saúde mental ou vigiar cuidadosamente o aparecimento de efeitos secundários.

O tratamento da depressão nas crianças e adolescentes exige algo mais que a terapia com medicamentos. A psicoterapia individual, a terapia de grupo e a terapia familiar podem ser benéficas. Aos membros da família e ao pessoal da escola pede-se-lhes que contribuam para fazer diminuir o stress da criança e que façam todo o possível por lhe aumentar a auto-estima. Durante uma crise, a fim de evitar uma tentativa de suicídio, pode ser necessária uma hospitalização breve.

Sintomas da depressão
Expressão triste.
Apatia.
Afastamento de amigos e de situações sociais.
Capacidade de prazer reduzida.
Sentimento de ser rejeitado ou não querido.
Problemas para dormir.
Dores de cabeça.
Dor abdominal.
Episódios de fazer de palhaço ou de tonto.
Persistente sentimento de auto-inculpação.
Falta de apetite.
Perda de peso.
Desalento.
Pensamentos de suicídio.








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Comportamento suicida
Os pensamentos de morte estão entre os sintomas mais graves de depressão. Muitos deprimidos querem morrer ou sentem que a sua auto-estima é tão escassa que deveriam morrer. Cerca de 15 % das pessoas com depressão grave têm uma conduta suicida. Uma ideia de suicídio representa uma situação de emergência e qualquer pessoa nessas condições deve ser hospitalizada e mantida sob supervisão até que o tratamento reduza o risco de suicídio.
O comportamento suicida abrange os gestos suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio consumado. Os planos de suicídio e as acções que têm poucas possibilidades de levar à morte são chamados gestos suicidas. As acções suicidas com intenção de morte, mas que não atingem o seu propósito, chamam-se tentativas de suicídio. Algumas pessoas que tentam suicidar-se são descobertas a tempo e salvas. Outras pessoas que tentam suicidar-se têm sentimentos contraditórios acerca da morte e a tentativa pode falhar, porque é, na realidade, um pedido de ajuda combinado com um forte desejo de viver. Finalmente, um suicídio consumado tem como resultado a morte. Todos os pensamentos e os comportamentos suicidas, quer se trate de gestos, quer de tentativas, devem ser tomados a sério.

O comportamento autodestrutivo pode ser directo ou indirecto. Os gestos suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio consumado são exemplos de comportamento autodestrutivo directo. O comportamento autodestrutivo indirecto implica a participação, geralmente de modo repetido, em actividades perigosas sem que exista uma intenção consciente de morrer. Exemplos de comportamento autodestrutivo indirecto incluem o abuso do álcool e das drogas, o abuso do tabaco, o comer em excesso, o descuido com a própria saúde, a automutilação, a condução de um veículo de modo temerário e o comportamento criminoso. Das pessoas com comportamento autodestrutivo indirecto diz-se que têm um «desejo de morte», mas geralmente existem muitas razões para este comportamento.

Epidemiologia

Como as estatísticas de suicídio se baseiam principalmente nas certidões de óbito e nas pesquisas judiciais, existe certamente uma subestimação da verdadeira incidência. Mesmo assim, o suicídio encontra-se entre as primeiras 10 causas de morte. O suicídio é a causa de 30 % das mortes entre os estudantes universitários e 10 % das mortes em pessoas entre 25 e 34 anos. É a segunda causa de morte entre os adolescentes. No entanto, mais de 70 % das pessoas que se suicidam têm mais de 40 anos e a frequência aumenta dramaticamente nos maiores de 60 anos, sobretudo nos homens. As taxas de suicídio são maiores nas áreas urbanas do que nas rurais.

Em contraste, as tentativas de suicídio são mais frequentes antes de chegar à meia-idade. As tentativas de suicídio são particularmente frequentes entre as adolescentes solteiras e entre os solteiros com cerca de 30 anos. Embora as mulheres tentem suicidar-se com uma frequência três vezes superior à dos homens, estes consumam o suicídio numa proporção quatro vezes superior à delas.

As pessoas casadas têm menos probabilidades de tentar ou de levar a cabo um suicídio do que as pessoas separadas, divorciadas ou viúvas que vivem sozinhas. Os suicídios são mais frequentes entre os familiares de quem já fez uma tentativa ou já se suicidou.

Muitos suicídios ocorrem nas prisões, particularmente entre os homens jovens que não cometeram crimes violentos. Estas pessoas enforcam-se, geralmente, durante a primeira semana de prisão. Os suicídios em grupo, quer implique um grande número de pessoas, quer só duas (como um casal de namorados ou de cônjuges), representam uma forma extrema de identificação com a outra pessoa. Os suicídios de grandes grupos tendem a ocorrer em situações com uma grande carga emocional ou nos fanatismos religiosos que ultrapassam o forte instinto de sobrevivência.

As taxas de suicídio entre advogados, cientistas, médicos (especialmente do sexo feminino) e pessoal militar são mais altas do que na população geral. A intoxicação com medicamentos é uma forma frequente de suicídio entre os médicos, possivelmente porque podem obter os fármacos com facilidade e sabem qual é a dose letal.

O suicídio acontece com menor frequência entre os membros praticantes de grupos religiosos (particularmente os católicos), que geralmente se apoiam nas suas crenças, têm laços sociais próximos que os protegem da autodestruição e estão também proibidos de cometer tal acto devido às suas crenças. No entanto, a filiação religiosa e as crenças profundas não impedem necessariamente a realização de actos suicidas por motivos de frustração, ira e desespero, especialmente quando são acompanhados de um sentimento de culpabilidade ou de indignidade.

Uma de cada seis pessoas que se suicida deixa uma nota escrita. As notas fazem muitas vezes referência a relações pessoais ou a acontecimentos que devem acontecer depois de a pessoa ter morrido. As notas escritas pelas pessoas de idade avançada exprimem preocupações pelos que deixam para trás, enquanto as notas escritas pelos jovens podem ser de agastamento ou de reivindicação. Uma nota deixada por alguém que tenta suicidar-se mas não o consegue indica que a tentativa foi premeditada; o risco de voltar a tentar é, portanto, elevado.

Causas

O comportamento suicida resulta geralmente da interacção de vários factores:

Perturbações mentais (fundamentalmente depressão e abuso de substâncias).
Factores sociais (desilusão, perda e ausência de apoio social).
Perturbações da personalidade (impulsividade e agressão).
Uma doença orgânica incurável.
Mais de metade das pessoas que se suicidam estão deprimidas. Os problemas matrimoniais, uma relação amorosa acabada ou problemática ou uma perda pessoal recente (particularmente entre as pessoas de idade avançada) podem precipitar a depressão. Muitas vezes, um factor como a ruptura de uma relação pessoal é considerado a gota de água que transborda o copo. A depressão combinada com uma doença orgânica pode levar a tentar o suicídio. Uma deficiência física, especialmente se for crónica ou dolorosa, tem maior probabilidade de acabar num suicídio consumado. A doença orgânica, especialmente a que é grave, crónica e dolorosa, tem um papel importante em cerca de 20 % dos suicídios entre as pessoas de idade avançada.

O suicídio é muitas vezes o acto final de uma série de comportamentos autodestrutivos. O comportamento autodestrutivo é especialmente frequente entre as pessoas com experiências traumáticas na sua infância, especialmente as que foram vítimas de abusos, de negligência ou do sofrimento de um lar monoparental, talvez porque estas sejam mais propensas a ter maiores dificuldades em estabelecer relações profundas e seguras. As tentativas de suicídio são mais prováveis entre mulheres maltratadas, muitas das quais sofreram também abusos em pequenas.

O álcool aumenta o risco de comportamento suicida porque agrava os sentimentos depressivos e diminui o autocontrolo. Cerca de metade dos que tentam o suicídio estão intoxicados no momento de o fazer. Dado que o alcoolismo por si só, particularmente quando há ingestão exagerada de forma aguda, causa muitas vezes sentimentos profundos de remorso nos períodos entre uma ingestão e outra, os alcoólicos são particularmente propensos ao suicídio mesmo quando estão sóbrios.

A auto-agressão violenta pode ocorrer durante uma alteração de humor no sentido de uma depressão profunda, embora transitória. As mudanças de humor podem ser provocadas por medicamentos ou por doenças graves. Uma pessoa que está a sofrer uma alteração do seu humor para uma depressão só tem, com frequência, uma consciência parcial e, provavelmente, só recordará depois de forma vaga a sua tentativa de suicídio. Os que sofrem de epilepsia, especialmente epilepsia do lobo temporal, sofrem muitas vezes episódios depressivos breves mas intensos, o que, adicionado à disponibilidade em medicamentos para tratar a sua doença, aumenta o factor de risco para o comportamento suicida.

Para além da depressão, existem outras perturbações mentais que aumentam o risco de suicídio. Por exemplo, os esquizofrénicos, particularmente os que estão também deprimidos (um problema bastante frequente na esquizofrenia), são mais propensos a tentar o suicídio do que aqueles que não têm esta doença. Os métodos de suicídio que os esquizofrénicos escolhem podem ser insólitos e frequentemente violentos. Na esquizofrenia, as tentativas de suicídio acabam geralmente na morte. O suicídio pode ocorrer nas primeiras fases da doença e pode ser a primeira indicação clara de que a pessoa sofria de esquizofrenia.



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Perturbação de despersonalização

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A perturbação de despersonalização caracteriza-se por sentimentos persistentes ou recorrentes de estar separado do próprio corpo e dos seus processos mentais.

Uma pessoa com uma perturbação de despersonalização sente-se como se fosse um observador da sua própria vida. Pode sentir-se ela mesma e sentir o mundo como irreais e num sonho.

A despersonalização pode ser um sintoma de outras perturbações psiquiátricas. De facto, a despersonalização é o terceiro sintoma psiquiátrico mais frequente (depois da ansiedade e da depressão) e, muitas vezes, ocorre depois de o indivíduo experimentar uma situação com perigo de morte, como um acidente, um assalto ou uma tensão ou doença grave. Entendida como uma perturbação isolada, a perturbação de despersonalização não foi amplamente estudada e as suas causas e incidência são desconhecidas.

Sintomas e diagnóstico

A pessoa com despersonalização tem uma percepção distorcida da sua identidade, do seu corpo e da vida, o que a incomoda. Muitas vezes, os sintomas são temporários e aparecem ao mesmo tempo que os sintomas de ansiedade, de pânico ou de medo (fobia). No entanto, os sintomas podem durar ou reaparecer durante muitos anos. As pessoas com esta perturbação têm, com frequência, uma grande dificuldade para descrever os seus sintomas e podem temer ou crer que estão a transtornar-se mentalmente.

A despersonalização pode ser um incómodo menor ou passageiro com poucos efeitos evidentes no comportamento. Algumas pessoas podem ajustar-se à perturbação de despersonalização ou inclusive bloquear o seu impacte. Outras estão continuamente imersas numa ansiedade acerca do seu estado mental, temerosas de se tornarem loucas ou ruminando as percepções distorcidas do seu corpo e do seu sentido de alheamento de si mesmas e do mundo. A angústia mental impede-as de se concentrar no trabalho ou nas rotinas da vida diária e podem tornar-se inválidas.

O diagnóstico de despersonalização baseia-se nos seus sintomas. O médico examina a pessoa para afastar uma doença orgânica (como uma perturbação epiléptica), abuso de drogas e a possibilidade de outra perturbação psiquiátrica. Os procedimentos de entrevista especializada podem ajudar o médico a reconhecer o problema.

Tratamento e prognóstico

A sensação de despersonalização desaparece, frequentemente, com o tratamento. Este só se justifica se a situação persistir, reaparecer ou causar sofrimento. Demonstraram-se eficazes a psicoterapia psicodinâmica, a terapia comportamental e a hipnose , mas não existe um tipo único de tratamento que seja eficaz para todas as pessoas com uma perturbação de despersonalização. Os tranquilizantes e os antidepressivos podem ajudar algumas pessoas. A despersonalização associa-se, frequentemente, a outras perturbações mentais que necessitarão de ser tratadas ou é desencadeada por elas. Deve ter-se em conta qualquer tipo de stress relacionado com o início (instalação) da perturbação de despersonalização.

De um modo geral, consegue-se algum grau de alívio. A recuperação completa é possível para muitas pessoas, especialmente para aquelas cujos sintomas ocorrem em ligação com qualquer stress identificado durante o tratamento. Um grande número de pessoas com uma perturbação de despersonalização não responde bem ao tratamento, embora possa melhorar gradual e espontaneamente.

As pessoas com perturbações da personalidade estão também em risco de se suicidar, especialmente as imaturas, com pouca tolerância para a frustração e que reagem ao stress de modo impetuoso, com violência e agressão. Estas pessoas podem beber álcool em excesso, abusar de drogas ou cometer actos criminosos. O comportamento suicida exacerba-se, por vezes, pelo stress motivado, inevitavelmente, pela ruptura de relações problemáticas e pela carga que representa estabelecer novas relações e estilos de vida. Outro aspecto importante nas tentativas de suicídio é o método da roleta russa, em que as pessoas decidem deixar que seja a sorte a determinar o desenlace. Alguns indivíduos instáveis consideram emocionantes as actividades perigosas que implicam brincar com a morte, como conduzir um veículo de modo temerário ou os desportos perigosos.

Factores de alto risco para consumar o suicídio
Factores pessoais e sociais Factores mentais e físicos
Homem.
Idade superior a 60 anos.
História de uma tentativa prévia de suicídio.
História de suicídio ou de perturbação do humor na família
Separação recente, divórcio ou viuvez.
Isolamento social, com atitude de incompreensão por parte dos amigos ou familiares, real ou imaginária.
Aniversários com especial significado pessoal, como o aniversário da morte de um ente querido.
Desemprego ou dificuldades económicas, particularmente se provocarem uma queda drástica do status familiar.
Abuso do álcool ou de drogas.
Planeamento pormenorizado do suicídio e tomada de precauções para não ser descoberto.
Experiência vital humilhante recente.
Depressão (especialmente doença maníaco-depressiva).
Agitação, inquietação e ansiedade.
Sentimento de culpabilidade, desadequação e falta de esperança.
Conversa ou conduta autodenegridora.
Personalidade impulsiva ou hostil.
Convicção delirante de ter cancro, doença cardíaca ou outra doença grave.
Alucinações em que a voz dirige a tentativa de suicídio.
Doença orgânica crónica, dolorosa ou invalidante, especialmente se a pessoa era anteriormente saudável.
Uso de medicamentos, como a reserpina, que podem provocar depressão profunda.

Métodos

O método escolhido por uma pessoa para se suicidar é muitas vezes determinado pela disponibilidade e por factores culturais. Pode também reflectir a seriedade da tentativa, dado que alguns métodos, como saltar de um edifício alto, fazem com que seja virtualmente impossível sobreviver, enquanto outros, como a sobredosagem farmacológica, deixam em aberto a possibilidade de salvação. No entanto, a utilização de um método que demonstre não ser mortal não indica necessariamente que a tentativa é menos séria.

A sobredosagem farmacológica é o método utilizado com mais frequência nas tentativas de suicídio. Dado que os médicos não prescrevem barbitúricos com frequência, desceu o número de casos de sobredosagem com estes medicamentos; no entanto, está a aumentar o número de excessos com outros fármacos psicotrópicos, como os antidepressivos. A sobredosagem com a aspirina desceu desde mais de 20 % dos casos até aproximadamente 10 %. Em cerca de 20 % dos suicídios utilizam-se dois métodos ou mais ou uma combinação de fármacos, o que aumenta o risco de morte.

Entre os suicídios consumados, a arma de fogo é o método mais utilizado nos países onde a sua posse é legal. É um método predominantemente utilizado por crianças e homens adultos. As mulheres são mais propensas a utilizar métodos não violentos, como o envenenamento (ou a intoxicação farmacológica) e a imersão, embora nos últimos anos tenham aumentado os suicídios por arma de fogo entre as mulheres. Os métodos violentos, como as armas de fogo ou os enforcamentos, são pouco utilizados por aquelas pessoas que só querem chamar a atenção, dado que normalmente conduzem à morte.

Um acto suicida contém muitas vezes evidências de agressão para com outros, como se pode ver nos assassínios seguidos de suicídio e na alta incidência de suicídios entre os presos que cumprem uma condenação por crimes violentos.

Intervenção no suicídio: telefones para urgências
Há alguns países que oferecem um serviço telefónico aos que, levados por uma crise suicida, se sentem inclinados a tirar a vida a si próprios. Trata-se de centros de prevenção do suicídio, em que voluntários preparados especialmente para o efeito atendem o telefone durante as 24 horas do dia.
Quando uma pessoa potencialmente suicida liga para um telefone de 24 horas, um voluntário tenta estabelecer uma relação com o suicida, recordando-lhe a sua identidade (por exemplo, utilizando o seu nome repetidamente). O voluntário pode oferecer uma ajuda construtiva para o problema que deu origem à crise e animar a pessoa a pôr em prática acções positivas para o resolver.
O voluntário pode recordar à pessoa que tem família e amigos que se preocupam e querem ajudá-lo. Finalmente, o voluntário pode tentar facilitar o acesso a profissionais de urgências para ajuda directa contra o suicídio.
Algumas vezes, uma pessoa pode ligar para uma linha de 24 horas para dizer que já cometeu um acto suicida (tomou uma dose excessiva de medicamentos ou abriu a torneira do gás) ou está prestes a realizá-lo. Neste caso, o voluntário terá de obter a direcção da pessoa. Se isto não for possível, outro voluntário previne a polícia para localizar a chamada e tentar o resgate. Mantém-se a pessoa a falar ao telefone até a polícia chegar.

Prevenção

Qualquer acto ou ameaça suicidas devem ser tomados a sério. Cerca de 20 % das pessoas que tentam suicidar-se repetem a intenção no prazo de um ano. Todas as pessoas que realizam gestos suicidas ou que tentam suicidar-se necessitam de ser tratadas. Cerca de 10 % de todas as tentativas de suicídio são mortais.

Embora, por vezes, um suicídio consumado ou uma tentativa de suicídio se apresente como algo totalmente surpreendente ou chocante, inclusive para os familiares próximos, os amigos e os companheiros, existem geralmente sinais premonitórios. Regra geral, os que se suicidam estão deprimidos e, por consequência, o passo prático mais importante para prevenir o suicídio é diagnosticar e tratar correctamente a depressão. No entanto, o risco de suicídio aumenta próximo do início do tratamento da depressão, quando a pessoa se torna mais activa e decidida, mas ainda continua deprimida.

Um bom cuidado psiquiátrico e social depois de uma tentativa de suicídio é o melhor modo de prevenir novas tentativas de suicídio. Como muita gente que comete suicídio já tinha anteriormente tentado consumá-lo, deve fazer-se um acompanhamento psiquiátrico imediatamente após a tentativa. O acompanhamento ajuda o médico a identificar os problemas que contribuíram para o acto e a planear um tratamento apropriado.

Tratamento das tentativas de suicídio

Muita gente que tenta suicidar-se é levada ainda inconsciente para um serviço de urgência. Quando se sabe que uma pessoa tomou uma sobredosagem de um fármaco ou de um veneno, o médico segue os seguintes passos:

Retirar a quantidade máxima possível do fármaco ou do veneno do corpo da pessoa, tratando de impedir a sua absorção e acelerando a sua excreção.
Controlar os sinais vitais e tratar os sintomas para manter a pessoa viva.
Administrar um antídoto, se se conhecer exactamente o fármaco que foi ingerido e se esse antídoto existir.
Embora geralmente as pessoas se encontrem bastante bem fisicamente para lhes ser dada alta logo que esteja tratada a lesão, muitas vezes são hospitalizadas para receber acompanhamento e tratamento psiquiátrico. Durante a avaliação psiquiátrica, a pessoa pode negar todo o problema. Com bastante frequência, a depressão grave que conduziu ao acto suicida é seguida por um período curto de melhoria do humor, pelo que raramente se verificam novas tentativas suicidas imediatamente depois da inicial. No entanto, o risco de outra tentativa de suicídio é grande, a menos que sejam resolvidos os problemas da pessoa.

Existem variações tanto no tempo de estada no hospital como no tipo de tratamento requerido. O doente psiquiátrico grave é geralmente internado na unidade psiquiátrica do hospital para um controlo de forma contínua até se resolverem os problemas que o induziram ao suicídio ou até ter capacidade para os enfrentar. Em caso de necessidade, pode manter-se o doente no hospital mesmo contra a sua vontade, porque representa um perigo para si próprio ou para outros.

Impacte do suicídio

Um suicídio tem um forte impacte emocional em qualquer pessoa implicada. A família da pessoa, as suas amizades e o seu médico podem sentir-se culpados, envergonhados e com remorsos por não terem podido evitar o suicídio. Podem também sentir revolta contra a pessoa que se suicidou. Finalmente, apercebem-se de que não podiam estar ao corrente de tudo ou de que não são todo-poderosos e que o suicídio, na maioria das vezes, não se pode impedir.

Uma tentativa de suicídio tem um impacte semelhante. No entanto, os que estão mais próximos da pessoa têm a oportunidade de acalmar as suas consciências respondendo ao pedido de ajuda desta.





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Alterações da personalidade

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As alterações da personalidade caracterizam-se por padrões de percepção, de reacção e de relação que são relativamente fixos, inflexíveis e socialmente desadaptados, incluindo uma variedade de situações.

Cada um tem padrões característicos de percepção e de relação com outras pessoas e situações (traços pessoais). Dito de outro modo, toda a gente tende a confrontar-se com situações stressantes com um estilo individual, mas repetitivo. Por exemplo, algumas pessoas tendem a responder sempre a uma situação problemática procurando a ajuda de outros. Outras assumem sempre que podem lidar com os problemas por si próprias. Algumas pessoas minimizam os problemas, outras exageram-nos. Ainda que as pessoas tendam a responder sempre do mesmo modo a uma situação difícil, a maioria é propensa a tentar outro caminho se a primeira resposta for ineficaz. Em contraste, as pessoas com alterações da personalidade são tão rígidas que não se podem adaptar à realidade, o que debilita a sua capacidade operacional. Os seus padrões desadaptados de pensamento e de comportamento tornam-se evidentes no início da idade adulta, frequentemente antes, e tendem a durar toda a vida. São pessoas propensas a ter problemas nas suas relações sociais e interpessoais e no trabalho.

As pessoas com alterações da personalidade não têm, geralmente, consciência de que o seu comportamento ou os seus padrões de pensamento são desadequados; pelo contrário, muitas vezes pensam que os seus padrões são normais e correctos. Frequentemente, os familiares ou os assistentes sociais enviam-nos para receber ajuda psiquiátrica porque o seu comportamento desadequado causa dificuldades aos outros. Por outro lado, as pessoas com alterações por ansiedade causam problemas a si próprias, mas não aos outros. Quando as pessoas com alterações da personalidade procuram ajuda por si mesmas (frequentemente, por causa de frustrações), tendem a pensar que os seus problemas são provocados por outras pessoas ou por uma situação particularmente difícil.

Ansiedade

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Toda a gente experimenta medo e ansiedade. O medo é uma resposta emocional, fisiológica e do comportamento perante o reconhecimento de uma ameaça externa (por exemplo, um intruso ou um veículo sem controlo). A ansiedade é um estado emocional desagradável que tem uma causa pouco clara e é frequentemente acompanhado por alterações fisiológicas e de comportamento semelhantes às causadas pelo medo. Por causa destas semelhanças, às vezes usam-se os termos «ansiedade» e «medo» de forma indistinta.

A ansiedade é uma resposta ao stress, como a interrupção de uma relação importante ou o ver-se exposto a uma situação de desastre com perigo de vida. Uma teoria sustenta que a ansiedade pode também ser uma reacção a impulsos reprimidos, agressivos ou sexuais, que ameaçam transbordar das defesas psicológicas que, normalmente, os mantêm sob controlo. Portanto, a ansiedade indica a presença de um conflito psicológico.

A ansiedade pode aparecer subitamente, como o pânico, ou gradualmente ao longo de minutos, de horas ou de dias. A duração da ansiedade pode ser muito variável, indo de poucos segundos a vários anos. A sua intensidade pode ir de uma angústia pouco perceptível a um pânico estabelecido.

A ansiedade actua como um elemento dentro de um leque amplo de respostas de acomodação que são essenciais para a sobrevivência num mundo perigoso. Um certo grau de ansiedade proporciona uma componente adequada de precaução em situações potencialmente perigosas. Na maior parte dos casos, o nível de ansiedade de uma pessoa sofre alterações apropriadas e imperceptíveis ao longo de um espectro de estados de consciência desde o sono até à vigília, passando pela ansiedade e pelo medo e assim sucessivamente. Em alguns casos, no entanto, o sistema de resposta à ansiedade funciona incorrectamente e é ultrapassado pelos acontecimentos; neste caso pode manifestar-se uma perturbação por ansiedade.

As pessoas reagem de forma diferente aos acontecimentos. Por exemplo, algumas pessoas gostam de falar em público enquanto outras ficam apavoradas. A capacidade de suportar a ansiedade varia segundo as pessoas e pode ser difícil determinar quando se trata de uma ansiedade anormal. No entanto, quando a ansiedade se apresenta em momentos inadequados ou é tão intensa e duradoura que interfere com as actividades normais da pessoa, então é considerada como uma perturbação. A ansiedade pode ser tão stressante e interferir tanto com a vida de uma pessoa que pode conduzir à depressão. Algumas pessoas têm uma perturbação por ansiedade e, ao mesmo tempo, uma depressão. Outras desenvolvem, primeiro, uma depressão e, depois, uma perturbação por ansiedade.

As perturbações por ansiedade são a perturbação psiquiátrica mais frequente. O diagnóstico de uma perturbação por ansiedade baseia-se, fundamentalmente, nos seus sintomas. No entanto, os sintomas de certas doenças (por exemplo, uma tiróide hiperactiva) ou os devidos ao uso de fármacos receitados pelo médico (corticosteróides) ou ao abuso de drogas (cocaína) podem ser idênticos aos sintomas de ansiedade. Uma história familiar de ansiedade pode ajudar o médico a estabelecer o diagnóstico, uma vez que tanto a predisposição para uma ansiedade específica como a predisposição geral para a ansiedade têm frequentemente carácter hereditário.

É importante efectuar um diagnóstico correcto, pois os tratamentos diferem de um tipo de ansiedade para outro. Segundo o tipo, a terapia do comportamento, os fármacos ou a psicoterapia, sós ou em combinações apropriadas, podem aliviar significativamente o sofrimento e a disfunção da maior parte dos doentes.

Como a ansiedade afecta a forma de atuar

Pode representar-se numa curva a influência da ansiedade na forma de actuar. À medida que aumenta o nível de ansiedade, aumenta de forma proporcional a eficiência das actuações, mas só até um certo ponto. Quando a ansiedade supera esse ponto, a eficiência das actuações diminui. Antes de atingir o pico da curva, a ansiedade é um meio adaptativo, porque ajuda as pessoas a prepararem-se para uma crise e a melhorar as suas competências. Mas para além do pico da curva, a ansiedade adapta-se mal e provoca



As alterações da personalidade incluem os seguintes tipos: paranóide, esquizóide, esquizotípico, histriónico, narcisista, anti-social, limite, esquivo, dependente, obsessivo-compulsivo e passivo-agressivo. A alteração de identidade dissociativa, anteriormente chamada alteração da personalidade múltipla, é um perturbação completamente diferente.

Perturbações dissociativas

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A dissociação é um mecanismo psicológico de defesa no qual a identidade, a memória, as ideias, os sentimentos e as percepções próprias se encontram separados do conhecimento consciente e não podem ser recuperados ou experimentados voluntariamente.

Toda a gente se dissocia em certas ocasiões. Por exemplo, as pessoas dão-se conta frequentemente, depois de terem conduzido do trabalho até casa, de que não se lembram de grande parte do caminho porque estavam preocupadas com conflitos pessoais ou atentas a um programa de rádio. Durante a hipnose, uma pessoa pode dissociar os sentimentos da dor física. No entanto, outras formas de dissociação provocam uma ruptura entre as sensações da pessoa de si mesma e as percepções dos factos da vida.

As perturbações dissociativas incluem a amnésia dissociativa, a fuga dissociativa, a perturbação de identidade dissociativa e um conjunto de situações de definição mais difusa que os psiquiatras denominam perturbação dissociativa sem outros dados específicos. Estas perturbações dissociativas são frequentemente precipitadas por um stress esmagador. O stress pode ser causado pela experiência ou pela observação de um acontecimento traumático, um acidente ou um desastre. Ou então, uma pessoa pode experimentar um conflito interno tão insuportável que a sua mente seja forçada a separar a informação incompatível ou inaceitável e os sentimentos procedentes do pensamento consciente.





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Personalidade paranóide

As pessoas com uma personalidade paranóide projectam os seus próprios conflitos e hostilidades para os outros. São geralmente frias e distantes nas suas relações. Tendem a encontrar intenções hostis e malévolas por trás de actos triviais, inocentes ou mesmo positivos de outras pessoas e reagem com suspeição às mudanças nas situações. Muitas vezes, as suspeitas conduzem a comportamentos agressivos ou à rejeição por parte dos outros (resultados que parecem justificar os seus sentimentos originais).

Os que têm uma personalidade paranóide tentam frequentemente acções legais contra outros, especialmente se se sentem indignados com razão. São incapazes de ver o seu próprio papel dentro de um conflito. Embora costumem trabalhar num isolamento relativo, podem ser altamente eficientes e conscenciosos.

Por vezes, as pessoas que já se sentem alienadas por causa de um defeito ou de uma deficiência (como a surdez) são mais vulneráveis a desenvolver ideias paranóides.

Personalidade esquizóide

As pessoas com uma personalidade esquizóide são introvertidas, ensimesmadas e solitárias. São emocionalmente frias e socialmente distantes. Muitas vezes estão absortas nos seus próprios pensamentos e sentimentos e são receosas da aproximação e da intimidade com outros. Falam pouco, são dadas a sonhar acordadas e preferem a especulação teórica à acção prática. A fantasia é um modo frequente de se confrontar com a realidade.

Personalidade esquizotípica

As pessoas com uma personalidade esquizotípica, tal como as que têm uma personalidade esquizóide, encontram-se social e emocionalmente isoladas. Desenvolvem, além disso, pensamentos, percepções e comunicações insólitas. Embora estas originalidades sejam semelhantes às das pessoas com esquizofrenia e embora a personalidade esquizotípica se encontre, por vezes, nas pessoas com esquizofrenia antes de manifestarem totalmente a doença, a maioria dos adultos com uma personalidade esquizotípica não desenvolve esquizofrenia. Algumas pessoas mostram sinais de pensamento mágico (a ideia de que uma acção particular pode controlar algo que não tem qualquer relação com ela). Por exemplo, uma pessoa pode acreditar que vai ter realmente má sorte se passar por debaixo de uma escada ou que pode provocar dano a outros tendo pensamentos de ira. As pessoas com uma doença esquizotípica podem ter também ideias paranóides.

Personalidade histriónica

As pessoas com uma personalidade histriónica (histérica) procuram de um modo notório chamar a atenção e comportam-se teatralmente. As suas maneiras vivamente expressivas têm como resultado o estabelecimento de relações com facilidade, mas de um modo superficial. As emoções parecem muitas vezes exageradas, infantilizadas e idealizadas para provocar a simpatia ou a atenção (com frequência erótica ou sexual) dos outros. A pessoa com personalidade histriónica mostra-se inclinada a comportamentos sexualmente provocatórios ou a sexualizar as relações não sexuais. Podem não querer, na realidade, uma relação sexual; antes pelo contrário, muitas vezes os seus comportamentos sedutores encobrem o seu desejo de dependência e de protecção. Algumas pessoas com personalidade histriónica são também hipocondríacas e exageram os seus problemas físicos para conseguir a atenção de que necessitam.

Personalidade narcisista

As pessoas com uma personalidade narcisita têm um sentido de superioridade e uma crença exagerada no seu próprio valor ou importância, o que os psiquiatras chamam «grandiosidade». As pessoas com este tipo de personalidade podem ser extremamente sensíveis ao fracasso, à derrota ou à crítica e, quando se confrontam com um fracasso, para avaliarem a alta opinião de si próprios podem ficar facilmente raivosos ou gravemente deprimidos. Como pensam que são superiores nas relações com os outros, esperam ser admirados e, com frequência, suspeitam que os outros os invejam. Sentem que merecem que as suas necessidades sejam satisfeitas sem demora e, por isso, exploram os outros, cujas necessidades ou crenças são consideradas menos importantes. O seu comportamento é muitas vezes ofensivo para outros, que os acham egocentristas, arrogantes ou mesquinhos.

Personalidade anti-social

As pessoas com personalidade anti-social (noutro tempo chamada psicopática ou personalidade sociopática), a maior parte das quais são homens, mostram desprezo insensível pelos direitos e pelos sentimentos dos outros. Exploram os outros para obter benefício material ou gratificação pessoal (ao contrário dos narcisistas, que pensam serem melhores que os outros). Caracteristicamente, tais pessoas exprimem os seus conflitos de forma impulsiva e irresponsável. Toleram mal a frustração e, por vezes, são hostis e violentas. Apesar dos problemas ou do dano que causam a outros pelo seu comportamento anti-social, não sentem, tipicamente, remorsos ou culpabilidade. Ao contrário, racionalizam cinicamente o seu comportamento ou culpam os outros. As suas relações estão cheias de desonestidades e de enganos. A frustração e o castigo raramente os levam a modificar os seus comportamentos.

As pessoas com personalidade anti-social são frequentemente inclinadas ao alcoolismo, à toxicomania, aos desvios sexuais, à promiscuidade e a serem presas. São propensas ao fracasso nos seus trabalhos e a mudarem-se de um sítio para o outro. Frequentemente têm uma história familiar de comportamento anti-social, abuso de substâncias, divórcio e abusos físicos. Na sua infância, geralmente, foram descuidados emocionalmente e com frequência sofreram abusos físicos nos seus anos de formação. Têm uma esperança de vida inferior à média, mas entre os que sobrevivem, esta situação tende a diminuir ou a estabilizar-se com a idade.

Personalidade limite

As pessoas com uma personalidade limite, a maior parte das quais são mulheres, são instáveis na percepção da sua própria imagem, no seu humor, no seu comportamento e nas suas relações interpessoais (que muitas vezes são tempestuosas e intensas). A personalidade limite torna-se evidente no início da idade adulta, mas a prevalência diminui com a idade. Estas pessoas foram muitas vezes privadas dos cuidados necessários durante a infância. Consequentemente, sentem-se vazias, furiosas e merecedoras de cuidados.

Quando as pessoas com uma personalidade limite se sentem assistidas, mostram-se solitárias e desamparadas, necessitando frequentemente de ajuda pela sua depressão, pelo abuso de substâncias tóxicas, pelas alterações do apetite e pelo mau trato recebido no passado. No entanto, quando receiam o abandono da pessoa que as assiste, o seu humor muda radicalmente. Com frequência mostram uma cólera despropositada e intensa, acompanhada por alterações extremas na sua visão do mundo, de si próprias e dos outros (mudando do preto para o branco, do amor para o ódio ou vice-versa, mas nunca para uma posição neutra). Se se sentirem abandonadas e sós, podem chegar a interrogar-se se realmente existem (isto é, não se sentem reais). Podem tornar-se desesperadamente impulsivas, implicando-se numa promiscuidade ou num abuso de substâncias tóxicas. Por vezes, perdem de tal modo o contacto com a realidade que têm episódios breves de pensamento psicótico, paranóia e alucinações.

Estas pessoas são vistas, muitas vezes, pelos médicos dos cuidados primários de saúde; tendem a visitar com frequência o médico por crises repetidas ou queixas difusas, mas não cumprem as recomendações do tratamento. Esta alteração da personalidade é também a mais frequentemente tratada pelos psiquiatras, porque as pessoas que sofrem dela procuram incessantemente alguém que cuide delas.

Personalidade esquiva

As pessoas com uma personalidade esquiva são hipersensíveis à rejeição e temem começar relações ou qualquer outra coisa nova pela possibilidade de rejeição ou de decepção. Estas pessoas têm um forte desejo de receber afecto e de serem aceites. Sofrem abertamente pelo seu isolamento e falta de capacidade de se relacionarem comodamente com os outros. Ao contrário daquelas que têm uma personalidade limite, as pessoas com uma personalidade esquiva não respondem com a cólera à rejeição; em vez disso, apresentam-se tímidas e retraídas. A alteração da personalidade esquiva é semelhante à fobia social.

Personalidade dependente

As pessoas com uma personalidade dependente transferem as decisões importantes e as responsabilidades para os outros e permitem que as necessidades daqueles de quem dependem se anteponham às suas próprias. Não têm confiança em si próprias e manifestam uma intensa insegurança. Muitas vezes queixam-se de que não podem tomar decisões e de que não sabem o que fazer nem como fazer. Rejeitam dar opiniões, embora as tenham, porque temem ofender as pessoas de que necessitam. As pessoas com outras alterações da personalidade apresentam frequentemente aspectos da personalidade dependente, mas estes sinais ficam geralmente encobertos pela predominância da outra perturbação. Alguns adultos com doenças prolongadas desenvolvem personalidades dependentes.

Personalidade obsessivo-compulsiva

As pessoas com personalidade obsessivo-compulsivo são formais, fiáveis, ordenadas e metódicas, mas muitas vezes não se podem adaptar às mudanças. São cautelosas e analisam todos os aspectos de um problema, o que dificulta a tomada de decisões. Embora estes sinais estejam em consonância com os padrões culturais do Ocidente, os indivíduos com uma personalidade obsessivo-compulsiva assumem as suas responsabilidades com tanta seriedade que não toleram os erros e prestam tanta atenção aos pormenores que não conseguem chegar a completar as suas tarefas. Consequentemente, estas pessoas podem entreter-se nos meios para realizar uma tarefa e esquecer o seu objectivo. As suas responsabilidades criam-lhes ansiedade e raramente encontram satisfação com os seus êxitos.

Estas pessoas são frequentemente grandes personalidades, especialmente nas ciências e noutros campos intelectuais onde a ordem e a atenção aos pormenores são fundamentais. No entanto, podem sentir-se desligadas dos seus sentimentos e incomodadas com as suas relações ou outras situações que não controlam, com acontecimentos imprevisíveis ou quando devem confiar nos outros.

Personalidade passivo-agressiva

Os comportamentos de uma pessoa com uma personalidade passivo-agressiva (negativista) têm como objectivo encoberto controlar ou castigar os outros. O comportamento passivo-agressivo é frequentemente expresso como demorado, ineficiente e mal-humorado. Muitas vezes, os indivíduos com uma personalidade passivo-agressiva aceitam realizar tarefas que na realidade não desejam fazer e a seguir o seu procedimento é o de minar subtilmente a concretização dessas tarefas. Esse comportamento geralmente serve para exprimir uma hostilidade oculta.

Diagnóstico

O médico baseia o diagnóstico de uma alteração da personalidade na expressão, pelo indivíduo, de tipos de comportamento ou de pensamentos desadaptados. Estes comportamentos tendem a manifestar-se porque a pessoa resiste tenazmente a mudá-los apesar das suas consequências desadaptadas.

Além disso, é provável que o médico perceba a utilização inapropriada por parte da pessoa de mecanismos de confrontação, muitas vezes chamados mecanismos de defesa. Embora toda a gente utilize, inconscientemente, mecanismos de defesa, a pessoa com alterações da personalidade utiliza-os de forma desadequada ou imatura.

Tratamento

Embora os tratamentos difiram de acordo com o tipo de alteração da personalidade, alguns princípios gerais podem ser aplicados a todos. A maior parte das pessoas com uma alteração da personalidade não sente a necessidade de tratamento e, provavelmente por essa razão, costumam dirigir-se à consulta acompanhados de outra pessoa. Geralmente, o doente pode responder ao apoio que se lhe presta, mas costuma manter-se firme quanto aos padrões de pensamento e de comportamentos próprios da sua desadaptação. Em regra, o apoio é mais eficaz quando intervêm outros doentes ou um psicoterapeuta.

O terapeuta destaca repetidamente as consequências indesejáveis da forma de pensar e de comportar-se do doente, fixa por vezes limites a esse comportamento e confronta também de forma repetida o doente com a realidade. É útil e muitas vezes essencial a implicação da família da pessoa afectada, dado que a pressão do grupo pode ser eficaz. As terapias de grupo e familiares, viver em grupo em residências especializadas e a participação em clubes sociais terapêuticos ou em grupos de auto-ajuda podem ser úteis.

Estas pessoas, por vezes, têm ansiedade e depressão, que esperam aliviar com fármacos. No entanto, a ansiedade e a depressão que resultam de uma alteração da personalidade são raramente aliviadas com medicamentos de forma satisfatória e tais sintomas podem indicar que a pessoa está a realizar algum auto-exame saudável. Mais ainda, a terapia farmacológica complica-se frequentemente pelo mau uso dos medicamentos ou por tentativas de suicídio. Se a pessoa sofre de outra perturbação psiquiátrica, como depressão funda, fobia ou perturbação por pânico, a tomada de medicamentos pode ser adequada, embora possivelmente produzam só um alívio limitado.

Mudar uma personalidade requer muito tempo. Nenhum tratamento a curto prazo pode curar com êxito uma alteração da personalidade, mas certas mudanças podem conseguir-se mais rapidamente do que outras. A temeridade, o isolamento social, a ausência de auto-afirmação ou os improvisos temperamentais podem responder à terapia de modificação do comportamento. No entanto, a psicoterapia a longo prazo (terapia falada), com o objectivo de ajudar a pessoa a compreender as causas da sua ansiedade e a reconhecer o seu comportamento desadaptado, é a chave da maioria dos tratamentos. Alguns tipos de alterações da personalidade, como o narcisista ou o obsessivo-compulsivo, podem tratar-se melhor com a psicanálise. Outros, como os tipos anti-social ou paranóide, raramente respondem a uma terapia.


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Possíveis consequências das alterações da personalidade
As pessoas com graves alterações de personalidade correm um alto risco de ter comportamentos que podem trazer-lhes doenças físicas, como a dependência do álcool ou das drogas; comportamento autodestrutivo; comportamentos sexuais de risco; hipocondria, e conflitos com os valores sociais.
As pessoas com alterações de personalidade são propensas a cair em processos psiquiátricos devido ao stress; o tipo de perturbação psiquiátrica (por exemplo, ansiedade, depressão ou psicose) depende em parte do tipo de alteração da personalidade.
As pessoas com alterações de personalidade são menos propensas a seguir uma norma de tratamento prescrita; mesmo quando a seguem, há menos probabilidade do que a habitual de responderem à medicação.
As pessoas com alterações de personalidade têm muitas vezes uma relação limitada com os seus médicos porque renunciam a resposabilizar-se pelo seu comportamento ou sentem-se altamente desconfiadas, dignas ou necessitadas. Os médicos podem então tornar-se culpabilizadores, desconfiados e, em última instância, rejeitar a pessoa.

Mecanismos de defesa: modos imaturos de enfrentamento
Mecanismos de defesa Descrição Resultado
Dissociação Permite a uma pessoa evitar as sensações actuais. Causa uma experiência temporária, mas drástica, de sentimento de separação de si próprio, de não existência ou de estar num mundo irreal; pode provocar um estado de fantasia (fuga ou transe); pode resultar numa procura de estímulos ou num comportamento autodestrutivo.
Projecção Permite a uma pessoa atribuir aos outros os seus próprios sentimentos ou pensamentos. Conduz a preconceitos, suspeitas e preocupação excessiva com os perigos externos.
Fantasia Proporciona uma fuga aos conflitos e à realidade dolorosa (por exemplo, a solidão) Permite que a imaginação e as crenças próprias se misturem com o mundo exterior e, sobretudo, com outras pessoas.
Expressão Permite que uma pessoa evite pensar numa situação dolorosa ou experimentar uma emoção dolorosa. Conduz a actos que são muitas vezes irresponsáveis, temerários e estúpidos.
Divisão Capacita uma pessoa para ter percepções de tipo branco ou preto, tudo ou nada, e para dividir as pessoas em grupos idealizados de salvadores com toda a bondade e de vis malfeitores com toda a maldade. Elimina a incomodidade de ter simultaneamente sentimentos de amor e de ódio pela mesma pessoa, assim como sentimentos de incerteza e de desamparo.



Diagnóstico

O médico é geralmente capaz de diagnosticar uma depressão a partir dos sintomas e dos sinais. Uma história prévia de depressão ou uma história familiar de depressão ajudam a confirmar o diagnóstico.

Por vezes, utilizam-se questionários estandardizados para ajudar a medir o grau de depressão. Dois questionários deste tipo são a escala de percentagem da depressão de Hamilton, que se efectua de modo verbal por um entrevistador, e o inventário da depressão de Beck, que consiste num questionário que o paciente deve preencher.

Os exames laboratoriais, geralmente análises ao sangue, podem ajudar o médico a determinar as causas de algumas depressões. Isso é particularmente útil nas mulheres, nas quais os factores hormonais podem contribuir para a depressão.

Em casos difíceis de diagnosticar, os médicos podem efectuar outros exames para confirmar o diagnóstico de depressão. Por exemplo, dado que os problemas do sono são um sinal proeminente de depressão, os médicos especializados no diagnóstico e no tratamento das perturbações de humor podem fazer um electroencefalograma durante o sono para medir o tempo que a pessoa demora a chegar à fase de movimento rápido dos olhos (o período em que ocorrem os sonhos). Geralmente demora-se 90 minutos. Numa pessoa com depressão costuma atingir-se em menos de 70 minutos.

Perturbações do sono

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As perturbações do sono são alterações na conciliação do sono ou durante o mesmo, ou então alterações relativas à duração do sono, ou a comportamentos anormais associados ao sono, como o terror nocturno e o sonambulismo.

O sono é algo necessário para sobreviver e gozar de boa saúde, mas ainda não se sabe porque se necessita do sono nem exactamente como nos beneficia. As necessidades individuais de sono variam amplamente e nos adultos saudáveis vão de apenas 4 horas diárias de sono até 9 horas. Geralmente, as pessoas dormem de noite, embora muitas o façam durante o dia devido aos seus horários de trabalho, situação que muitas vezes provoca perturbações do sono. Muitas das perturbações do sono são frequentes.

Muitos factores, como a excitação ou o stress emocional, podem determinar as horas de sono de uma pessoa e a forma como se sente ao despertar. Os medicamentos podem também desempenhar um papel: alguns produzem sonolência enquanto outros dificultam o sono. Inclusive certos alimentos ou aditivos, como a cafeína, as especiarias fortes e o glutamato monossódico, podem afectar o sono.

O padrão de sono não é uniforme, mas tem várias fases diferenciadas. Durante um sono nocturno normal há 5 ou 6 ciclos de sono. O sono começa pela fase 1 (o grau mais superficial, em que a pessoa acorda facilmente) e avança até à fase 4 (o grau de maior profundidade, em que a pessoa acorda com dificuldade). Na fase 4, o tónus muscular, a pressão arterial e a frequência cardíaca e respiratória estão diminuídos ao máximo. Para além destas 4 fases existe um tipo de sono acompanhado de movimentos oculares rápidos (REM) e de actividade cerebral. A actividade eléctrica no cérebro é inusualmente alta durante o sono REM, um pouco semelhante a um estado de vigília. Num electroencefalograma (EEG) pode registar-se a mobilidade ocular e as alterações nas ondas cerebrais que se produzem durante o sono REM.

No sono REM, tanto a frequência como a profundidade das respirações estão aumentadas, mas o tónus muscular está deprimido, inclusive em maior grau do que nas fases de profundidade máxima do sono não REM. A maioria dos sonhos ocorre durante o sono REM e na fase 3 do sono, enquanto o falar a dormir, os terrores nocturnos e o sonambulismo costumam acontecer durante as fases 3 e 4. Durante um sono nocturno normal, o sono REM segue-se imediatamente a cada um dos 5 ou 6 ciclos da fase 4 do sono não REM, mas na realidade o sono REM pode acontecer em qualquer fase.

Fases do ciclo do sono
O sono atravessa normalmente fases diferenciadas cerca de 5 a 6 vezes durante a noite. O tempo do sono profundo é relativamente curto (fases 3 e 4). À medida que a noite decorre, passa-se mais tempo no sono com movimentos oculares rápidos (REM), mas esta fase é interrompida por breves regressos ao sono ligeiro (fase 1). Durante a noite produzem-se breves despertares.



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Média diária das necessidades de sono
Idade Número total de horas Sono REM (percentagem do total) Fase 4 do sono (percentagem do total)
Recém-nascidos 13 a 17 50% 25%
2 anos 9 a 13 30% a 35% 25%
10 anos 10 a 11 25% 25% a 30%
16 a 65 anos 6 a 9 25% 25%
Maiores de 65 anos 6 a 8 20% a 25% 0 a 10%






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Prognóstico e tratamento

Uma depressão sem tratamento pode durar 6 meses ou mais. Embora possam persistir leves sintomas em algumas pessoas, o funcionamento tende a voltar à normalidade. Em qualquer caso, os depressivos sofrem geralmente episódios repetidos de depressão, numa média de quatro a cinco vezes ao longo da vida.

Hoje em dia, geralmente, a depressão trata-se sem necessidade de hospitalização. No entanto, por vezes, uma pessoa deve ser hospitalizada, especialmente se tem ideias de suicídio ou se já o tentou, se está demasiado débil pela perda de peso ou se tem risco de problemas cardíacos pela agitação intensa.

Actualmente, o tratamento farmacológico é o factor mais importante no tratamento da depressão. Outros tratamentos incluem a psicoterapia e a terapia electroconvulsivante. Algumas vezes, usa-se uma combinação destas terapias.

Tratamento farmacológico

Vários tipos de medicamentos antidepressivos estão disponíveis: os tricíclicos, os inibidores da recaptação selectiva da serotonina, os inibidores da monoaminooxidase e os psicoestimulantes, mas eles devem ser tomados de forma regular durante pelo menos várias semanas antes de começarem a fazer efeito. As possibilidades de um antidepressivo específico ter êxito no tratamento são de 65 %.

Os efeitos secundários variam segundo cada tipo de fármaco. Os antidepressivos tricíclicos causam, frequentemente, sedação e determinam aumento de peso. Podem também produzir aumento do ritmo cardíaco, baixa da pressão arterial quando a pessoa se levanta, visão nublada, secura da boca, confusão, obstipação, dificuldade para começar a urinar e ejaculação retardada. Estes efeitos chamam-se anticolinérgicos e, geralmente, são mais pronunciados nas pessoas de idade avançada.

Fármacos e envelhecimento

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Uma vez que as pessoas com mais idade são mais propensas a sofrer de doenças crónicas, elas tomam maior quantidade de remédios que os jovens. Uma pessoa em idade avançada toma, em média, quatro ou cinco fármacos com prescrição médica e dois sem receita. Estas pessoas são duas vezes mais propensas a reacções adversas ao fármaco, em comparação com os jovens. Além disso, as reacções tendem a ser bastante mais graves.

Reacções adversas aos fármacos

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Um erro frequente é considerar que os efeitos farmacológicos se podem dividir claramente em dois grupos: efeitos desejados ou terapêuticos e não desejados ou secundários. Na realidade, a maioria dos fármacos produz efeitos vários. No entanto, o médico pretende que o doente experimente só um (ou alguns) deles. Os outros efeitos podem ser classificados como não desejados. Apesar de quase toda a gente, incluindo os médicos e o pessoal de saúde, se referir ao efeito secundário, o termo reacção adversa ao fármaco é mais apropriado para os efeitos não desejados, desagradáveis, ou potencialmente nocivos.

Não deve surpreender-nos o facto de as reacções adversas aos fármacos serem frequentes. Calcula-se que em alguns países cerca de 10 % das admissões nos hospitais são devidas a reacções adversas aos fármacos. Entre 15 % a 30 % dos doentes hospitalizados apresentam, no mínimo, uma reacção adversa a algum fármaco. Embora muitas destas reacções sejam relativamente leves e desapareçam ao suspender-se a sua administração ou ao modificar-se a dose, outras são mais graves e de maior duração.

À medida que se envelhece diminui a quantidade de água do organismo. Os fármacos alcançam concentrações mais elevadas nas pessoas com mais idade. Muitos medicamentos, uma vez no corpo, dissolvem-se nos líquidos do organismo, mas nestas pessoas existe menos água para os diluir. Além disso os rins são menos eficazes na excreção de fármacos pela urina e o fígado tem menos capacidade para metabolizá-los.

Por essa razão, muitos fármacos permanecem mais tempo no organismo de um idoso do que no de um jovem. Como resultado, os médicos devem prescrever doses menores de muitos medicamentos às pessoas com mais idade ou inclusive um número reduzido de doses diárias. Além disso, o organismo destas pessoas é mais sensível aos efeitos de muitos fármacos. Por exemplo, podem sentir sonolência ou confusão se lhe forem administrados ansiolíticos ou hipnóticos. Os fármacos que reduzem a tensão arterial, dilatando as artérias e diminuindo o stress cardíaco, tendem a diminuir mais a pressão arterial nas pessoas mais idosas que nos jovens. O cérebro, os olhos, o coração, os vasos sanguíneos, a bexiga e os intestinos tornam-se mais sensíveis aos efeitos secundários anticolinérgicos de alguns dos fármacos mais utilizados. Os fármacos com efeitos anticolinérgicos bloqueiam a acção de uma parte do sistema nervoso, o denominado sistema nervoso colinérgico.

Alguns fármacos tendem a provocar reacções adversas, sendo estas frequentes e intensas nas pessoas de idade avançada.

Por isso, devem evitar-se determinados fármacos, uma vez que na maioria dos casos estão disponíveis alternativas mais seguras. Existem alguns riscos se não se seguem as indicações do médico em relação a um fármaco. No entanto, a falta de cumprimento das indicações do médico entre as pessoas mais velhas não é mais frequente que entre os jovens.

Cumprir o tratamento farmacológico

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A profissão médica define o cumprimento como o grau de exactidão com que um doente segue o tratamento.

Estudos efectuados sobre o comportamento dos doentes demonstram que só 50 % dos que saem do consultório com uma prescrição tomam o fármaco segundo as indicações. O esquecimento é a causa mais frequente para a falta de cumprimento. No entanto, a pergunta-chave é esta: porque é que alguém se esquece de seguir o tratamento? Muitas vezes, a causa é um mecanismo psicológico de rejeição simples. É possível que algum aspecto do tratamento preocupe o doente, provocando a rejeição em segui-lo. Estar doente é uma causa de preocupação e ter de tomar um fármaco é uma recordação constante da doença. O custo do tratamento, o incómodo e os possíveis efeitos adversos são outras das causas do não cumprimento de um tratamento.



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Não tomar um fármaco ou tomar mais ou menos doses que as indicadas pode causar problemas.

Por exemplo, podem aparecer os sintomas de uma doença, ou então o médico pode alterar o tratamento, pensando que o fármaco não foi eficaz.

Se uma pessoa mais velha não deseja seguir as indicações do médico, deve comentar isso e não agir por sua conta.


Fármacos que comportam maiores riscos nas pessoas de idade avançada
Analgésicos
O propoxifeno não alivia a dor mais que o paracetamol e tem efeitos secundários sedativos. Pode causar obstipação, sonolência, confusão e em muitas ocasiões respiração lenta. Pode causar adição como outros narcóticos (opiáceos).
Entre todos os anti-inflamatórios não esteróides a indometacina é a substância que mais afecta o cérebro. Às vezes causa confusão ou vertigens.
A meperidina injectada actua como um analgésico muito potente; no entanto, não é muito eficaz sobre a dor por via oral e, muitas vezes, causa confusão.
A pentazocina é um analgésico narcótico que tem mais possibilidades de causar confusão e alucinações que outros fármacos do mesmo tipo.

Anticoagulantes
O dipiridamol pode causar leves enjoos nas pessoas com mais idade quanto estas estão de pé (hipotensão ortostática). Geralmente são poucas as vantagens que oferece em relação à aspirina na prevenção da formação de coágulos.
Geralmente, a ticlopidina não é mais eficaz que a aspirina para a prevenção de embolias e é consideravelmente mais tóxica. Pode ser útil em doentes que não podem tomar aspirina.

Antiulcerosos
As doses correntes de alguns bloqueadores da histamina podem causar reacções adversas, especialmente confusão. Importa destacar a cimetidina, mas também em menor grau a ranitidina, a nizatidina e a famotidina.

Antidepressivos
Devido às duas potentes propriedades anticolinérgicas e sedativas, a amitriptilina, em geral, não é o melhor antidepressivo para as pessoas com mais idade.
A doxepina também é um anticoligérnico potente.

Antináuseas (antieméticos)
A trimetobenzamida é um dos fármacos menos eficazes para as náuseas e pode causar efeitos adversos, incluindo movimentos anormais dos braços, das pernas e do corpo.

Anti-histamínicos
Todos os anti-histamínicos de venda sem receita, e muitos dos que se administram com prescrição médica, têm efeitos anticolinérgicos poderosos. Entre eles figuram remédios combinados para a constipação como os fármacos clorfeniramina, difenidramina, hidroxizina, ciproheptadina, prometazina, tripelenamina, dexclorfeniramina. Embora, às vezes, sejam úteis para as reacções alérgicas e as alergias sazonais, em geral os anti-histamínicos não o são quando o nariz goteja e quando existem outros sintomas de infecção viral. Quando for necessário administrar anti-histamínicos, são preferíveis os que não tenham efeitos anticoligérnicos (terfenadina, loratadina e astemizol). Para as pessoas mais velhas são mais seguros, de modo geral, os remédios para a tosse e para o resfriado que não contenham anti-histamínicos.

Anti-hipertensivos
A metildopa, só ou em combinação com outros fármacos, pode diminuir o ritmo cardíaco e piorar a depressão. A administração de reserpina é perigosa porque pode provocar depressão, impotência, sedação e vertigem quando se está de pé.

Antipsicóticos
Embora os antipsicóticos como a clorpromazina, o haloperidol, a tioridacina e o tiotixena sejam eficazes no tratamento dos estados psicóticos, não se estabeleceu a sua eficácia no tratamento das perturbações do comportamento associadas à demência (como a agitação, o delírio, a repetição de perguntas, o lançar coisas e dar pancadas). Muitas vezes estes fármacos são tóxicos, produzindo sedação, movimentos anormais e efeitos secundários anticoligérnicos.
As pessoas mais velhas, em caso de necessidade absoluta, devem utilizar antipsicóticos somente em doses baixas. O tratamento deve ser controlado com frequência e interrompido o mais cedo possível.

Antiespasmódicos gastrointestinais
Os antiespasmódicos gastrointestinais como a diciclomina, a hiosciamina, a propantelina, os alcalóides da beladona e o clidinio-clordiazepóxido são usados para tratar cãibras e dores de estômago. São altamente anticolinérgicos e a sua utilidade é duvidosa, em particular em doses baixas toleradas pelas pessoas mais velhas.

Antidiabéticos (hipoglicemiantes)
A clorpropamida tem efeitos de acção prolongada, que são exagerados nas pessoas mais velhas e podem diminuir os valores do açúcar no sangue (hipoglicemia) durante um longo período. Dado que a clorpropamida causa retenção de líquidos, pode também diminuir a concentração de sódio no sangue.

Suplementos de ferro
Uma dose de sulfato ferroso que exceda os 325 miligramas diários não melhora a absorção de ferro de forma considerável e pode provavelmente causar obstipação.

Relaxantes musculares e antiespasmódicos
A maioria dos relaxantes musculares e antiespamódicos como o metacarbamol,o carisoprodol, a oxibutinina, a clorozoxazona, a metaxalona e a ciclobenzaprina têm efeitos secundários de tipo anticolinérgico e produzem sedação e perda de forças. É duvidosa a utilidade que possam ter todos os relaxantes musculares e antiespasmódicos quando administrados nas doses baixas toleradas pelas pessoas mais velhas.

Sedativos, ansiolíticos e hipnóticos
O meprobamato não oferece mais vantagens que as benzodiazepinas e, pelo contrário, comporta muitas desvantagens.
As benzodiazepinas utilizadas para tratar a ansiedade e a insónia (clordiazepóxido, diazepam e flurazepam) têm efeitos de duração muito longa nas pessoas mais velhas (muitas vezes, mais de 96 horas).
Estes fármacos, sós ou em combinação com outros, podem causar sonolência prolongada e aumentar os riscos de queda e de fracturas.
A difenidramina, um anti-histamínico, é o princípio activo de muitos sedativos de venda livre (sem receita médica). No entanto, a difenidramina tem efeitos anticolinérgicos poderosos.
Os barbitúricos como o secobarbital e o fenobarbital causam mais efeitos secundários que outros fármacos utilizados para tratar a ansiedade e a insónia. Também têm interacções com muitos outros fármacos. As pessoas mais velhas devem, em geral, evitar os barbitúricos, excepto para o tratamento de perturbações de tipo convulsivo.



Anticolinérgicos
A acetilcolina é um dos muitos neurotransmissores do organismo. Um neurotransmissor é uma substância química que as células nervosas usam para a comunicação entre si mesmas, com os músculos e com várias glândulas.
Diz-se que os fármacos que impedem a acção do neurotransmissor acetilcolina têm efeitos anticolinérgicos. A maior parte destes fármacos não são concebidos para bloquear a acetilcolina; os seus efeitos anticolnérgicos são efeitos secundários.
As pessoas de idade avançada são particularmente sensíveis aos fármacos com efeitos anticolinérgicos porque a quantidade de acetilcolina do organismo diminui com a idade e porque o seu organismo tem menor capacidade para utilizar a própria.
Os fármacos que têm efeitos anticolinérgicos podem causar confusão, visão enevoada, obstipação, boca seca, enjoos e dificuldade na micção ou incontinência urinária.




Os antidepressivos que são semelhantes aos antidepressivos tricíclicos têm outros efeitos adversos. A venlafaxina pode aumentar levemente a pressão arterial; a trazodone tem sido associada à erecção dolorosa (priapismo); a maprotilina e o bupropion, tomados em doses rapidamente aumentadas, podem provocar convulsões. No entanto, o bupropion não causa sedação, não afecta a função sexual e muitas vezes é útil em doentes com depressão e pensamento lento.

Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS) representam um grande avanço no tratamento da depressão, pois produzem menos efeitos secundários do que os antidepressivos tricíclicos. São também geralmente bastante seguros nas pessoas em que a depressão coexiste com uma doença orgânica. Embora possam produzir náuseas, diarreia e dor de cabeça, estes efeitos secundários são ligeiros ou desaparecem com o uso. Por estas razões, muitas vezes os médicos seleccionam primeiro os ISRS para tratar a depressão. Os ISRS são particularmente úteis no tratamento da distimia, que requer um tratamento farmacológico de longa duração. Mais ainda, os ISRS são bastante eficazes na perturbação obsessivo-compulsiva, na perturbação por pânico, na fobia social e na bulimia (alteração do apetite), que muitas vezes coexistem com a depressão. A principal desvantagem dos ISRS consiste em causarem frequentemente disfunção sexual.

Os inibidores da monoaminooxidase (IMAO) representam outra classe de medicamentos antidepressivos. As pessoas que consomem IMAO devem observar restrições dietéticas e seguir precauções especiais. Por exemplo, não devem tomar alimentos ou bebidas que contenham tiramina, como a cerveja de barril, os vinhos tintos (e também o xerez), os licores, os alimentos demasiado maduros, o salame, os queijos curados, as favas, os extractos de levedura e o molho de soja. Devem evitar fármacos como a fenilpropanolamina e o dextrometorfano, que se encontram em muito antitússicos e anticatarrais habituais, porque provocam a libertação de adrenalina e podem produzir uma subida importante da pressão arterial. Alguns outros fármacos devem também ser evitados pelas pessoas que tomam IMAO, como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores selectivos da recaptação de serotonina e a meperidina (um analgésico).

Indica-se habitualmente aos que tomam IMAO que transportem sempre consigo um antídoto, como a clorpromazina ou a nifedipina. Se notarem uma dor de cabeça intensa e pulsátil, devem tomar o antídoto e dirigir-se rapidamente a um serviço de urgência. Por causa das restrições difíceis na dieta e das precauções necessárias, os IMAO são raramente receitados, excepto para aquelas pessoas depressivas que não melhoraram com os outros fármacos.

Os psicoestimulantes, como o metilfenidato, reservam-se geralmente às pessoas depressivas que estão fechadas em si próprias, lentas e cansadas, ou que não melhoraram depois de ter usado todos os outros tipos de antidepressivos. As possibilidades do seu abuso são muito elevadas. Como os psicoestimulantes tendem a fazer efeito rapidamente (num dia) e facilitam a deambulação, por vezes receitam-se a pessoas deprimidas de idade avançada, convalescentes de uma cirurgia ou de uma doença que as manteve prostradas.

Psicoterapia

A psicoterapia usada conjuntamente com os antidepressivos pode favorecer em grande medida os resultados do tratamento farmacológico. A psicoterapia individual ou de grupo pode ajudar a pessoa a reassumir, de modo gradual, antigas responsabilidades e a adaptar-se às pressões habituais da vida, acrescentando a melhoria conseguida pelo tratamento farmacológico. Com a psicoterapia interpessoal (humanista), a pessoa recebe uma orientação para se adaptar aos diferentes papéis da vida. A terapia cognitiva pode ajudar a alterar a falta de esperança da pessoa e os seus pensamentos negativos. A psicoterapia isolada pode ser tão eficaz como a terapia farmacológica no caso das depressões ligeiras.

Terapia electroconvulsivante

A terapia electroconvulsivante (TEC) usa-se para tratar a depressão grave, particularmente quando a pessoa sofre de psicose, ameaça suicidar-se ou se nega a comer. Este tipo de terapia é geralmente muito eficaz e pode aliviar a depressão rapidamente, ao contrário do resto dos antidepressivos, que podem demorar várias semanas a produzir efeitos. A velocidade com que a terapia electroconvulsivante actua pode salvar vidas.

Na terapia electroconvulsivante, colocam-se eléctrodos na cabeça e aplica-se uma corrente eléctrica para induzir uma convulsão no cérebro. Por razões desconhecidas, a convulsão alivia a depressão. Administram-se, geralmente, cinco a sete sessões, em dias alternados. Como a corrente eléctrica pode causar contracções musculares e dor, a pessoa recebe anestesia geral durante a sessão. A terapia electroconvulsivante pode causar uma perda temporária de memória (raramente de forma permanente).

Mania

A mania caracteriza-se por uma actividade física excessiva e sentimentos de euforia extremos que são muito desproporcionados em relação a qualquer acontecimento positivo. A hipomania é uma forma leve de mania.

Embora uma pessoa possa ter uma depressão sem episódios maníacos (perturbação unipolar), a mania apresenta-se, mais frequentemente, como parte de uma doença maníaco-depressiva (perturbação bipolar). As poucas pessoas que parecem apresentar só mania podem ter, de facto, episódios depressivos ligeiros ou limitados no tempo. A mania e a hipomania são menos frequentes do que a depressão e são também mais dificilmente identificáveis, porque, enquanto a tristeza intensa e prolongada pode levar a consultar um médico, a euforia fá-lo com muito menos frequência (dado que as pessoas com mania não têm consciência de ter um problema no seu estado mental ou no seu comportamento). O médico deve excluir a presença de uma doença orgânica subjacente na pessoa que sofre de mania pela primeira vez, sem episódio depressivo prévio.

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas maníacos desenvolvem-se tipicamente de forma rápida em alguns dias. Nas fases precoces (leves) da mania, a pessoa sente-se melhor do que habitualmente e muitas vezes aparece mais alegre, rejuvenescida e com mais energias.

Uma pessoa maníaca está geralmente eufórica, mas pode também estar irritável, reservada ou francamente hostil. Geralmente crê que se encontra muito bem. A sua ausência de reparos nesta situação, juntamente com uma enorme capacidade de actuação, pode fazer com que a pessoa se torne impaciente, intrusiva, intrometida e irritável, com tendência para a agressão, quando alguém se aproxima dela. A actividade mental acelera-se (uma situação chamada fuga de ideias). A pessoa distrai-se facilmente e muda constantemente de tema ou tenta abordar outro novo. Pode ter a falsa convicção de riqueza pessoal, poder, inventiva e génio e pode assumir de forma temporária identidades grandiosas, crendo, por vezes, que é Deus.

A pessoa pode julgar que está a ser ajudada ou perseguida por outras ou tem alucinações, em que ouve e vê coisas que não existem. Diminui a sua necessidade de sono. Uma pessoa maníaca empenha-se em várias actividades de forma inesgotável, excessiva e impulsiva (como tentativa de negócios arriscados, visita a casas de jogo ou comportamentos sexuais perigosos), sem reconhecer os perigos sociais inerentes a essas actividades. Em casos extremos, a actividade física e mental é tão frenética que se perde qualquer relação clara entre o humor e a conduta numa espécie de agitação sem sentido (mania delirante). Requer-se então tratamento imediato, porque a pessoa pode falecer de esgotamento físico. Em casos de mania com menor grau de hiperactividade, pode requerer-se a hospitalização para proteger a pessoa e os seus familiares da ruína por um comportamento económico ou sexual desaforado.

A mania diagnostica-se pelos seus sintomas, que são caracteristicamente óbvios para o observador. No entanto, como as pessoas com mania se caracterizam por negar qualquer problema, os médicos geralmente têm de obter a informação através dos membros da família. Os questionários não se utilizam tão amplamente como na depressão.

Tratamento

Os episódios de mania não tratados acabam de modo mais brusco do que os da depressão e são habitualmente mais curtos, durando de poucas semanas a vários meses. O médico tenta por todos os meios tratar o doente no hospital, porque a mania é uma emergência médica e social.

Um fármaco, o lítio, pode reduzir os sintomas da mania. Dado que o lítio demora de 4 a 10 dias a fazer efeito, muitas vezes administra-se de forma concomitante outro medicamento, como o haloperidol, para controlar a excitação do pensamento e da actividade. No entanto, o haloperidol pode provocar contracção muscular e movimentos anormais, e, portanto, administra-se em pequenas doses, em combinação com uma benzodiazepina, como o lorazepam ou o clonazepam, que aumentam os efeitos antimaníacos do haloperidol e reduzem os seus efeitos secundários desagradáveis.

Doença maníaco-depressiva

A doença maníaco-depressiva, também chamada perturbação bipolar, é uma situação na qual os períodos de depressão alternam com períodos de mania ou de algum grau menor de excitação.

A doença maníaco-depressiva afecta em algum grau um pouco menos de 2 % da população. Pensa-se que a doença é hereditária, embora se desconheça o defeito genético exacto. A doença maníaco-depressiva afecta por igual homens e mulheres e habitualmente começa entre os 10 e os 40 anos.

Sintomas e diagnóstico

A perturbação maníaco-depressiva começa geralmente com depressão e apresenta pelo menos um período de mania em algum momento durante a doença. Os episódios de depressão duram habitualmente de 3 a 6 meses. Na forma mais grave da doença, chamada perturbação bipolar de tipo I, a depressão alterna com mania intensa. Na forma menos grave, chamada perturbação bipolar de tipo II, episódios depressivos de curta duração alternam com hipomania. Os sintomas da perturbação bipolar de tipo II voltam muitas vezes a aparecer em certas estações do ano; por exemplo, a depressão acontece no Outono e no Inverno e a euforia menor acontece na Primavera ou no Verão.

Numa forma ainda mais suave da doença maníaco-depressiva, chamada perturbação ciclotímica, os períodos de euforia e de depressão são menos intensos, duram habitualmente somente alguns dias e voltam a apresentar-se com bastante frequência com intervalos irregulares. Embora as perturbações ciclotímicas possam, em último grau, evoluir para uma doença maníaco-depressiva, em muitas pessoas esta perturbação nunca conduz a uma grande depressão ou à mania. Uma perturbação ciclotímica pode contribuir para o êxito nos negócios, na liderança, na obtenção de objectivos e na criatividade artística. No entanto, pode também provocar resultados irregulares no trabalho e na escola, frequentes mudanças de residência, repetidos desenganos amorosos ou separações matrimoniais e abuso de álcool ou de drogas. Em cerca de um terço das pessoas com perturbações ciclotímicas, os sintomas podem conduzir a uma perturbação do humor que requer tratamento.

O diagnóstico da doença maníaco-depressiva baseia-se nos seus sintomas característicos. O médico determina se a pessoa está a sofrer um episódio maníaco ou depressivo, com o objectivo de prescrever o tratamento correcto. Cerca de um terço das pessoas com uma perturbação bipolar sofrem simultaneamente sintomas maníacos (ou hipomaníacos) e depressivos. Esta situação é conhecida como um estado bipolar misto.

Prognóstico e tratamento

A doença maníaco-depressiva reaparece em quase todos os casos. Por vezes, os episódios podem mudar da depressão para a mania, ou vice-versa, sem qualquer período de humor normal pelo meio. Algumas pessoas mudam mais rapidamente que outras entre episódios de depressão e de mania. Até cerca de 15 % das pessoas com doença maníaco-depressiva, sobretudo mulheres, têm quatro ou mais episódios por ano. As pessoas que sofrem ciclos rápidos são mais difíceis de tratar.

As incidências de mania ou de hipomania na doença maníaco-depressiva podem ser tratadas como a mania aguda. Os episódios depressivos tratam-se como a depressão. No entanto, em geral, os antidepressivos podem provocar mudanças de depressão para hipomania ou mania e, por vezes, produzem mudanças rápidas de ciclo entre as duas situações. Por isso, estes fármacos utilizam-se durante curtos períodos e os seus efeitos sobre o humor são controlados com muito cuidado. Quando se observam os primeiros indícios de mudança para a hipomania ou a mania, retira-se o antidepressivo. Os antidepressivos menos propensos a provocar alterações no humor são o bupropion e os inibidores da monoaminooxidase. O ideal para todos os que sofrem de uma perturbação maníaco-depressiva seria administrar-lhes fármacos estabilizadores do humor, como o lítio ou um anticonvulsivante.

O lítio não produz efeitos sobre o estado de humor normal, mas reduz a tendência para mudanças extremas do humor em cerca de 70 % dos que sofrem de uma perturbação maníaco-depressiva. O médico controla os valores sanguíneos de lítio através de análises de sangue. Os possíveis efeitos secundários do lítio incluem tremores, contracções musculares, náuseas, vómitos, diarreia, sensação de sede, aumento do volume de urina e aumento de peso. O lítio pode piorar o acne ou a psoríase e pode causar uma diminuição das concentrações sanguíneas de hormonas tiróideas. Os valores muito altos de lítio no sangue podem provocar uma dor de cabeça persistente, confusão mental, adormecimento, convulsões e ritmos cardíacos anormais. Os efeitos secundários aparecem com maior frequência nas pessoas de idade avançada. As mulheres, quando tentam ficar grávidas, devem deixar de tomar lítio porque este pode (raramente) produzir malformações cardíacas no feto.

Durante os últimos anos desenvolveram-se novos tratamentos farmacológicos. Estes incluem os anticonvulsivantes carbamazepina e divalproato. No entanto, a carbamazepina pode causar uma diminuição preocupante do número de glóbulos vermelhos e de leucócitos, e o divalproato pode danificar o fígado (sobretudo nas crianças). Estes problemas ocorrem raramente quando existe uma cuidadosa supervisão médica, e a carbamazepina e o divalproato constituem alternativas úteis ao lítio na doença maníaco-depressiva, especialmente nas formas mistas ou nas de tecidos rápidos quando estas não responderam a outros tratamentos.

A psicoterapia é frequentemente recomendada para os que tomam fármacos estabilizadores do humor, sobretudo para os ajudar a continuar com o tratamento. Algumas pessoas que tomam lítio sentem-se menos alerta, menos criativas e com menos controlo sobre as coisas do que em condições habituais. No entanto, a diminuição real da criatividade é pouco frequente, particularmente porque o lítio permite às pessoas com doença maníaco-depressiva levar uma vida mais regular, melhorando a sua capacidade global de trabalho. A terapia de grupo utiliza-se, frequentemente, para ajudar as pessoas e os seus cônjuges, ou os seus familiares, a compreender a doença e a enfrentá-la em melhores condições.

A fototerapia é muitas vezes utilizada para tratar as pessoas com doença maníaco-depressiva, especialmente as que têm uma depressão mais ligeira e de carácter mais estacional: depressão no Outono-Inverno e hipomania na Primavera-Verão. Para a fototerapia coloca-se a pessoa numa sala fechada com luz artificial. A luz é controlada para imitar a estação do ano que o terapeuta está a tentar criar: dias mais longos para o Verão e dias mais curtos para o Inverno. Se a dose de luz for excessiva, a pessoa pode sofrer uma mudança para a hipomania ou, em alguns casos, dano nos olhos. Portanto, a fototerapia deve ser supervisada por um médico especializado no tratamento das perturbações do humor.


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Perturbações físicas que podem causar depressão
Efeitos secundários dos fármacos Anfetaminas (abstinência das mesmas)
Fármacos antipsicóticos
Betabloqueadores
Cimetidina
Contraceptivos (orais)
Cicloserina
Indometacina
Mercúrio
Metildopa
Reserpina
Tálio
Vimblastina
Vincristina

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Infecções SIDA
Gripe
Mononucleose
Sífilis (estádio tardio)
Tuberculose
Hepatite viral
Pneumonia viral

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Perturbações hormonais Doença de Addison
Doença de Cushing
Altos valores de hormona paratiróide
Valores baixos e altos de hormona tiróidea
Valores baixos de hormonas hipofisárias (hipopituitarismo)

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Doenças do tecido conjuntivo Artrite reumatóide
Lúpus eritematoso sistémico

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Perturbações neurológicas Tumores cerebrais
Lesões cranianas
Esclerose múltipla
Doença de Parkinson
Apneia do sono
Acidentes vasculares cerebrais
Epilepsia do lobo temporal

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Perturbações nutricionais Pelagra (deficiência de vitamina B6)
Anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)

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Cancros Cancros abdominais (do ovário e do cólon)
Cancros disseminados por todo o organismo

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Sintomas da mania
Humor Euforia, irritabilidade ou hostilidade.
Choros ocasionais.

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Outros sintomas psicológicos Aumento da auto-estima, fanfarronices, comportamento pomposo.
Fuga de ideias, desencadeamento de novas ideias pelos sons das palavras, mais do que pelos seus significados, tendência a distrair-se com facilidade.
Aumento de interesse por novas actividades, aumento da implicação com as pessoas (que se sente muitas vezes alienada pelo comportamento intrusivo e intrometido do indivíduo), compras em excesso, indiscrições sexuais, investimentos mercantis sem sentido.

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Sintomas psicóticos Delírios de possuir um talento extraordinário.
Delírios de possuir uma forma física extraordinária.
Delírios de riqueza, de ascendência aristocrática ou de outra identidade grandiosa.
Ver visões ou ouvir vozes (alucinações)
Paranóia

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Sintomas físicos Nível da actividade aumentado.
Possível perda de pesa devida à actividade aumentada e ao descuido na alimentação.
Diminuição das necessidades de sono.
Aumento da desejo sexual.

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Perturbações físicas que podem causar mania
Efeitos secundários dos medicamentos Anfetaminas
Antidepressivos (a maioria)
Bromocriptina
Cocaína
Corticosteróides
Levodopa
Metilfenidato
Infecções
SIDA
Encafalite
Gripe
Sífilis

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Perturbações hormonais Altos valores de hormonas tiróideas

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Doenças do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistémico

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Perturbações neurológicas Tumores cerebrais
Lesões cranianas
Coreia de Huntington
Esclerose múltipla
Acidentes vasculares cerebrais
Coreia de Sydenham
Epilepsia do lobo temporal

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Tipos de antidepressivos
Antidepressivos tricíclicos e semelhantes Amitriptilina
Amoxapina
Bupropion
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nefazodona
Nortriptilina
Protriptilina
Trazodone
Trimipramina
Venlafaxina

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Inibidores selectivos da recaptação de serotonina Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina

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Inibidores da monoaminooxidase Isocarboxazida
Pargilina
Fenelzina
Tranilcipromina

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Psicoestimulantes Dextroanfetamina
Metilfenidato







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Fonte: http://www.manualmerck.net/
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Nelson Antonio Corrêa, médico

CELULAR 9.111.84.77